HASTA KAYIT FORMU -

TEMEL BİLGİLER

Soyad

Yaş

Telefon

Meslek

Dominant El (Sol/Sağ)

Spor Alışkanlığı

Şikayet Bilgileri

Ana Şikayetiniz

Başlangıç Tarihi

Ağrı Bölgesi

Ağrı Tipi

Ağrı Şiddeti

Ağrıyı Artıran Faktörler

Ağrıyı Azaltan Faktörler

TIBBİ GEÇMİŞ

Mevcut Hastalıklar

Item 1

Item 2

Item 3

Geçmiş Ameliyatlar

Kullandığınız İlçalar

Günlük Yaşama Etkisi

Oturma Süresi / Ayakta Durma Süresi

Uyku Kalitesi / Uykuda Ağrı

Bilgisayar Kullanım Süresi

Klinik Değerlendirme

Postür Notları

ROM

Kas Kuvveti

Nörolojik Bulgular

Klinik Tanı

Tedavi Planı